Parto gemellare da due uteri a Padova: il caso rarissimo e cosa comporta la malformazione uterina

Noah pesava 1.930 grammi, la sorella Laila 1.590 grammi. I due gemelli sono venuti alla luce con un doppio taglio cesareo programmato d’urgenza alla trentesima settimana di gestazione, ma a rendere la loro nascita un evento di rilievo scientifico internazionale è la sede anatomica nella quale si sono formati: non hanno condiviso la stessa sacca, né la stessa placenta e nemmeno la medesima cavità uterina. Ciascun feto è cresciuto in un utero separato all’interno dello stesso corpo materno.

Il parto, avvenuto nel reparto di Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda Ospedale-Università di Padova diretto da Paola Veronese, riguarda una donna di 24 anni, Manar Ismaili, residente nel Veneziano. Nella letteratura medica globale i casi documentati di gestazione gemellare a termine in due cavità distinte sono appena sei, incluso questo. La probabilità statistica associata a un evento simile è stimata in circa un caso su oltre un milione di gravidanze.

Al di là del risvolto di cronaca, il caso apre una serie di interrogativi sulla salute riproduttiva: come si origina un doppio apparato uterino, quali rischi comporta per il feto e come viene gestita la gravidanza nei reparti di terzo livello.

Utero bicorne-bicolle e utero didelfo: come nasce la malformazione congenita

La conformazione riscontrata dai clinici padovani è un utero bicorne-bicolle. Si tratta di una malformazione congenita, nota come mülleriana: durante la sesta e la decima settimana di sviluppo embrionale, i due dotti paramesonefrici (dotti di Müller) da cui origina l’apparato genitale femminile devono fondersi lungo la linea mediana per formare una singola cavità uterina e una cervice.

Quando la fusione tra i due dotti non avviene o si arresta precocemente, la struttura risultante rimane sdoppiata. A seconda del livello di mancata fusione o di riassorbimento del setto mediano, si distinguono due quadri clinici:

• Utero didelfo: separazione anatomica completa, con due emiuteri e due cervici uterine totalmente indipendenti, spesso accompagnati da un setto vaginale longitudinale;
  
• Utero bicorne-bicolle: la porzione inferiore del corpo uterino e le due cervici rimangono separate, mentre la struttura anatomica generale mantiene un fondo bifido e due cavità distinte.

Le anomalie mülleriane nel loro complesso interessano tra il 3% e il 5% della popolazione femminile generale. La specifica variante bicorne-bicolle è tuttavia riscontrabile in una quota limitata di donne, stimata intorno allo 0,4%.

Nella maggioranza dei casi la presenza di una seconda cavità non manifesta sintomi evidenti durante l’infanzia o la prima adolescenza. La diagnosi avviene spesso per caso nel corso di una visita ginecologica di controllo, tramite ecografia transvaginale tridimensionale o risonanza magnetica pelvica, oppure quando si inizia il percorso per avere un figlio.

Come avviene una gravidanza gemellare in due uteri distinti

La peculiarità biologica registrata del caso di Padova risiede nella contemporaneità del concepimento naturale. I piccoli Noah e Laila sono gemelli dizigoti (comunemente definiti fraterni o bizigoti), frutto della fecondazione simultanea di due ovociti distinti da parte di due spermatozoi differenti.

Nel corso del medesimo ciclo ovulatorio, le due ovaie hanno rilasciato un ovulo ciascuna, oppure una singola ovaia ha prodotto un’ovulazione multipla. Gli ovociti fecondati hanno percorso le rispettive tube di Falloppio e si sono impiantati parallelamente: uno nell’emiutero di destra e l’altro in quello di sinistra.

Non si tratta dunque di un fenomeno di superfetazione eteropaternale con concepimenti scaglionati nel tempo, ma di una gravidanza gemellare dove la separazione non è avvenuta solo a livello di placenta e sacco amniotico, ma all’interno di organi muscolari del tutto indipendenti.

Quali sono i rischi ostetrici: prematurità e ridotta elasticità dei tessuti

Portare a termine una gestazione all’interno di una cavità malformata impone un monitoraggio importante. Come ha spiegato l’équipe dell’ospedale patavino, gli uteri originati da mancata fusione presentano un volume ridotto rispetto a un organo singolo normale e hanno una muscolatura miometriale meno elastica.

Le complicanze cliniche documentate nelle anomalie mülleriane comprendono:

• Incompetenza cervicale: la cervice può dilatarsi precocemente sotto la pressione dell’organo in accrescimento, aumentando il pericolo di aborto tardivo del secondo trimestre;
• Presentazioni anomale del feto: a causa dello spazio ridotto, i nascituri si posizionano frequentemente in assetto podalico o trasverso anziché cefalico;
• Ritardo di crescita intrauterino (Iugr): la vascolarizzazione placentare può risultare inferiore allo standard;
• Parto pretermine: la sovradistensione delle pareti porta spesso alla rottura prematura delle membrane prima della 37ª settimana di gestazione.
  

Nel caso seguito a Padova, la madre, seguita a partire dalla 16ª settimana dopo l’invio dal presidio di San Donà di Piave e seguita anche per la presenza di diabete mellito di tipo 1, ha registrato la rottura spontanea delle membrane di uno dei due sacchi amniotici al raggiungimento del settimo mese. Dopo 48 ore di osservazione clinica in reparto per prevenire infezioni ascendenti e favorire la maturazione polmonare fetale con terapia corticosteroidea, i chirurghi hanno disposto l’intervento.

Perché il parto cesareo è diventato necessario

Nelle donne con utero didelfo o bicorne che portano in grembo un feto singolo, il parto vaginale non è precluso a priori, mentre la compresenza di due feti in due cavità distinte rende inevitabile il ricorso al parto cesareo. Il travaglio di un utero, infatti, avrebbe potuto innescare contrazioni non sincronizzate, mettendo a repentaglio la stabilità della seconda cavità. Per questo, i chirurghi hanno inciso la parete addominale e hanno avuto accesso sequenziale prima a una cavità per l’estrazione del maschio e successivamente alla seconda per la nascita della femmina.

Come emerge dai rapporti periodici sulla natalità e sui dati sui parti cesarei in Italia analizzati da Demografica, il ricorso alla chirurgia ostetrica rappresenta una procedura salvavita irrinunciabile in presenza di gravidanze ad alto rischio e complessità anatomica non standard.

La presa in carico della prematurità: la rete neonatale

Venuti al mondo a trenta settimane di gestazione, i due neonati sono stati immediatamente accolti nella Terapia intensiva e sub-intensiva neonatale dell’Azienda Ospedale-Università di Padova per completare lo sviluppo ponderale, respiratorio e metabolico.

La gestione clinica delle nascite pretermine sotto le 32 settimane richiede strutture attrezzate di livello terziario (hub), in grado di garantire stabilità termica, alimentazione enterale protetta e supporto non invasivo della ventilazione.

A distanza di un mese dal parto, il raggiungimento del peso di sicurezza e l’autonomia fisiologica consentono le dimissioni dei piccoli. La vicenda di Padova dimostra come la combinazione tra diagnosi precoce delle anomalie pelviche, monitoraggio multidisciplinare specialistico e tempestività chirurgica permetta oggi di portare a termine gravidanze ritenute un tempo proibitive per la salute della madre e dei bambini.