Pma, compie 20 anni la Legge 40 sulla fecondazione assistita

Compie 20 anni la legge 40 sulla fecondazione assistita, un provvedimento legislativo che ha segnato un punto di svolta nel panorama italiano riguardante la procreazione medicalmente assistita (PMA). Approvata dal Parlamento il 10 febbraio 2004 e poi firmata il 19 dello stesso mese, la legge è entrata in vigore il 10 marzo, delineando le norme in materia di PMA e garantendo i diritti di tutti i soggetti coinvolti, inclusi i concepiti.

Al fine di favorire la soluzione dei  problemi  riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana  è  consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, alle  condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che assicura  i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito.

Il ricorso alla procreazione   medicalmente   assistita   è consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità.

Cos’è la PMA

Il Ministero della Salute definisce la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) come un insieme di tecniche volte ad agevolare il concepimento nelle coppie in cui la gravidanza spontanea risulta impossibile o estremamente improbabile, o in cui altri interventi terapeutici non sono efficaci. Queste tecniche offrono una speranza per le coppie che affrontano problemi di fertilità, offrendo un percorso alternativo per la realizzazione del desiderio di avere un figlio.

Secondo le linee guida dell’American Society for Reproductive Medicine, gli accertamenti per determinare la presenza di eventuali ostacoli al concepimento dovrebbero essere eseguiti dopo almeno 12 mesi di rapporti liberi e non protetti. Tuttavia, per le donne di età superiore ai 35 anni o in presenza di fattori di rischio come precedenti interventi sugli organi pelvici o patologie dell’apparato riproduttivo, questo limite si abbassa a 6 mesi.

Le tecniche di PMA sono suddivise in tre livelli in base alla complessità e all’invasività tecnica. Le metodiche di primo livello, meno invasive, prevedono la fecondazione all’interno dell’apparato genitale femminile. Le tecniche di secondo e terzo livello, più complesse e invasive, comportano invece la fecondazione in vitro.

In base alle cause di infertilità della coppia, possono essere utilizzate diverse tecniche, che devono essere applicate con gradualità, partendo dalle meno invasive. L’inseminazione intrauterina (IUI) è una metodica di primo livello in cui gli spermatozoi del partner vengono inseriti direttamente nella cavità uterina.

Per il secondo e il terzo livello si ricorre alla fecondazione in vitro, che può essere effettuata tramite due opzioni principali:

1. FIVET (Fecondazione In Vitro Embryo Transfer): in questa tecnica, ovociti e spermatozoi vengono posti insieme in una piastra di coltura, permettendo agli spermatozoi di penetrare l’ovocita in modo naturale.
2. ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo): questa è una micro iniezione in cui un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente all’interno dell’ovocita. Viene considerata PMA di terzo livello quando è necessario l’utilizzo di spermatozoi prelevati chirurgicamente dal testicolo.

La scelta tra FIVET e ICSI dipende da diversi fattori, tra cui le caratteristiche del liquido seminale e l’età della donna. Le procedure chirurgiche necessarie sono generalmente minimamente invasive e poco dolorose, con un basso rischio di complicanze gravi.

L’iter normativo della Legge 40/2004

La legislazione italiana sulla procreazione medicalmente assistita (PMA) ha subito numerosi aggiornamenti nel corso degli anni, sia attraverso modifiche legislative che attraverso pronunce giurisprudenziali significative, che hanno superato alcuni dei limiti iniziali della legge 40, aprendo la strada a un notevole aumento dell’uso della PMA nel paese. Queste modifiche hanno affrontato questioni cruciali riguardanti l’accesso alle tecniche di PMA, i divieti, i requisiti soggettivi e altri aspetti rilevanti.

Il referendum del 2005

Il 12 giugno 2005 la legge 40/2004 sulla procreazione medicalmente assistita fu sottoposta a quattro referendum abrogativi. Le proposte referendarie includevano:

1. garantire la fecondazione assistita non solo alle coppie sterili, ma anche a quelle affette da patologie geneticamente trasmissibili;
2. eliminare il limite che consentiva di ricorrere alla tecnica solo quando non vi erano altri metodi terapeutici sostitutivi;
3. garantire la scelta delle opzioni terapeutiche più idonee ad ogni individuo;
4. dare la possibilità di rivedere il proprio consenso all’atto medico in ogni momento;
5. ristabilire il numero di embrioni da impiantare.

Il referendum non raggiunse il quorum minimo di partecipazione necessario, perché solo il 25,9% degli aventi diritto si recò alle urne.

Sentenze giurisprudenziali significative

• Nel 2014, il Tribunale di Roma solleva la questione di legittimità costituzionale del divieto di accesso alla PMA per coppie portatrici di malattie genetiche, in contrasto con diversi articoli della Costituzione e della Convenzione europea dei diritti dell’uomo (CEDU).
• Nel 2015, la Corte costituzionale dichiara l’illegittimità costituzionale dell’esclusione dalla PMA per coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili, in riferimento agli articoli 2, 3, 32 e 117 della Costituzione, rispondenti ai criteri di gravità che consentono l’accesso all’aborto terapeutico.
• Sempre nel 2015, il Tribunale di Milano riconosce il diritto di una coppia portatrice di una grave patologia trasmissibile ad accedere alla PMA con diagnosi genetica preimpianto a carico del servizio sanitario.
• Nel 2019, la Corte costituzionale rigetta la questione di costituzionalità in riferimento al divieto di accesso alla PMA per coppie omosessuali femminili.

Aggiornamenti normativi:

• Nel 2014, con la sentenza 162/2014, la Corte costituzionale dichiara l’illegittimità costituzionale del divieto di fecondazione eterologa medicalmente assistita.
• Nel 2016, il Tribunale di Firenze solleva la questione di legittimità costituzionale del divieto assoluto di revoca del consenso alla PMA dopo l’avvenuta fecondazione dell’ovulo.
• Sempre nel 2016, la Corte costituzionale dichiara l’inammissibilità della questione di costituzionalità sollevata dal Tribunale di Firenze relativa al divieto di utilizzare gli embrioni soprannumerari per finalità di ricerca.

La PMA nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

Con l’inclusione delle prestazioni di procreazione medicalmente assistita nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), si apre la strada a un’accessibilità più ampia a queste importanti tecniche riproduttive. Fino ad oggi, le prestazioni di PMA erano erogate solo in regime di ricovero, ma con l’introduzione dei nuovi LEA, ciò cambierà radicalmente.

Le nuove tariffe per la specialistica ambulatoriale, inizialmente previste per entrare in vigore il 1° gennaio 2024, sono state posticipate al 1° aprile 2024. Queste nuove tariffe includono tutte le prestazioni necessarie nelle diverse fasi del percorso di PMA, sia omologa che eterologa. Inoltre, sono previsti contributi per le spese connesse alla raccolta, conservazione e distribuzione di cellule riproduttive destinate alla PMA eterologa, il cui importo sarà fissato dalle singole Regioni.

Con l’inserimento della PMA nei LEA, il Servizio Sanitario Nazionale sarà tenuto a fornire queste prestazioni a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket, garantendo così uniformità nell’accesso al diritto su tutto il territorio nazionale.

Un aspetto importante è che, mentre le prestazioni omologhe saranno gratuite, il costo del ticket per le prestazioni eterologhe sarà determinato dalle singole Regioni. Tuttavia, si prevede che questo cambiamento favorirà un aumento significativo nell’accesso alla PMA, soprattutto per le coppie che in passato sono state frenate dai costi elevati.

Nati oltre 217mila bebè

Oltre 217mila bambini sono nati in Italia grazie alle tecniche di fecondazione assistita, un numero quasi equivalente alla popolazione di città come Messina o Padova. Questi dati sono stati raccolti dal Registro nazionale della PMA, istituito proprio dalla legge 40 all’Istituto Superiore di Sanità e attivo dal 2005.

L’attività di PMA è cresciuta significativamente nel corso degli anni, passando dai 63.585 trattamenti del 2005 ai 109.755 del 2022. Inoltre, la percentuale di bambini nati vivi sulla popolazione generale è aumentata dall’1,22% nel 2005 al 4,25% nel 2022.

Un altro dato interessante riguarda l’età media delle donne che si sottopongono ai trattamenti di fecondazione assistita, che è aumentata da 34 anni nel 2005 a 37 anni nel 2022. Le donne di età superiore ai 40 anni rappresentavano il 20,7% nel 2005, salendo al 33,9% nel 2022.

Il numero medio di embrioni trasferiti in utero è diminuito nel tempo, passando da 2,3 nel 2005 a 1,3 nel 2022, riducendo così la percentuale di parti multiple, che è scesa dal 23,2% del 2005 al 5,9% del 2022.

Le procedure che coinvolgono embrioni crioconservati sono aumentate notevolmente, passando da 1.338 nel 2005 (3,6% delle procedure) a quasi 30mila (31,1%) nel 2022. Anche il tasso di gravidanza per ogni 100 trasferimenti è aumentato nel tempo, passando dal 16,3% del 2005 al 32,9% del 2022.

Infine, le tecniche di PMA che coinvolgono gameti donati sono cresciute notevolmente, passando da 246 cicli nel 2014 (0,3%) a 15.131 cicli nel 2022 (13,8%).

In un contesto in cui il ricorso alla PMA è aumentato del 73% dal 2012 al 2022, il ventesimo anniversario della legge 40 sulla fecondazione assistita è un momento significativo per riflettere sui progressi compiuti e sulle sfide future nella salute riproduttiva in Italia.